Sciencemag.cz
Doporučujeme
Lékaři Institutu klinické a experimentální medicíny provedli přibližně před týdnem historicky první multiviscerální transplantaci v České republice, potažmo střední a východní Evropě. Operace, při níž nejprve odebrali a následně transplantovali 5 orgánů najednou, trvala dvěma chirurgickým týmům 10 hodin. Vůbec poprvé zde navíc lékaři transplantovali tenké střevo. Na tento zákrok se odborníci v IKEM usilovně připravovali posledních pět let. Pacient je po život zachraňující transplantaci stabilní, vyhráno ale zatím zdaleka nemá. Stav se může kdykoli změnit.
Lékaři pacientovi (60 let) diagnostikovali před pěti lety cirhózu jater, kterou zapříčinilo autoimunitní onemocnění. Před dvěma lety se začal jeho stav rapidně zhoršovat, už nemohl sportovat, i obyčejná procházka pro něj byla náročná. Několikrát týdně musel navíc do nemocnice, kde mu vždy několik hodin odebírali z břišní dutiny tekutinu, která se mu tam tvořila. V posledním roce se jeho zdravotní stav natolik zhoršil, že byl navržen jako kandidát transplantace jater. Z následujících vyšetření
vyplynulo, že samotná transplantace jater nemůže jeho stav vyřešit. Proto se lékaři rozhodli – po
vyhodnocení všech vyšetření – o zařazení k tzv. “multiviscerální transplantaci”. Pacientovi zbývalo několik měsíců života.
Po týdnech čekání přišla nabídka dárce, který podléhal přísným kritériím. „Prvním zásadním krokem byl odběr všech orgánů od zemřelého dárce. Takový odběr nebyl dosud v ČR proveden. Všechny orgány bylo potřeba odebrat v excelentní kvalitě, promýt konzervačním roztokem a připravit k vlastní
transplantaci,” vysvětluje zástupce přednosty Kliniky transplantační chirurgie IKEM, MUDr. Libor Janoušek, Ph.D. Pacient byl ve velmi těžkém stavu – jeho játra selhala, z důvodu mnohočetných cévních uzávěrů v žilním systému dutiny břišní měl závažně poškozené i ostatní orgány. „V první části transplantace bylo nejprve nutné odstranit všechny orgány dutiny břišní, zde jsme nakonec ponechali pouze ledviny a část tlustého střeva. V druhé části operace jsme pacientovi transplantovali žaludek, slinivku s dvanáctníkem, slezinu, játra a tenké střevo. Zákrok trval celkem 10 hodin, složitost výkonu vyplývala z celkově těžkého stavu pacienta. Výkon musel být proveden co nejrychleji, abychom zabránili poškození odebraných orgánů tzv. “studenou ischémií”, současně bylo nutné postupovat velmi opatrně, abychom pacienta neohrozili vykrvácením během operace. Dutinu břišní jsme následně ponechali jen provizorně uzavřenou, pacienta v umělém spánku. Dva dny po první operaci jsme tak mohli na sále zkontrolovat vitalitu všech transplantovaných orgánů,” říká přednosta Kliniky transplantační chirurgie doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D.,
Celý tým se na tento náročný zákrok připravoval několik let. Vše probíhalo podle předem připraveného scénáře. Každý musel přesně vědět, co má dělat. Vše muselo fungovat bez jediného zaváhání. „Transplantace tenkého střeva se v IKEM chystala usilovně posledních 5 let. Patří k vůbec nejsložitějším z hlediska technického provedení i imunitní reakce těla. S kolegy jsme se proto na zahájení tohoto programu pečlivě připravovali. Metodu jsme několikrát zkoušeli v experimentu na zvířatech a byli jsme i při operacích pacientů na předních světových klinikách, které se touto léčebnou metodou zabývají,” vysvětluje doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D. FEBS, vedoucí programu transplantace tenkého střeva.
Transplantace tenkého střeva představuje relativně mladou léčebnou metodu, jejíž počátky se datují do konce šedesátých let minulého století, kdy americký chirurg Rachard Lillehai z Minesoty představil svůj první úspěšný model transplantace tenkého střeva u psa. První klinickou výměnu tohoto orgánu provedl Američan Ralph Deterling z Bostonu až v roce 1964. Pacient ale krátce po operaci zemřel. Zlom nastal až s objevem a zavedením moderních imunosupresiv. Institut klinické a experimentální medicíny se do experimentů na tomto poli pustil na konci devadesátých let. Transplantací tenkého střeva tomuto pacientovi tak dovršil přípravu tohoto programu.
Předpokladem úspěchu každé transplantace je multidisciplinární spolupráce zkušených týmů. „Největší výzvou pro nás bylo úspěšné zvládnutí nejrizikovější fáze transplantace – reperfuze – tedy obnovení průtoku krve transplantovanými orgány. Multiviscerální transplantace představuje velkou výzvu i pro anestezii a pooperační péči. Zatímco jeden anesteziologický tým zajišťoval odběr orgánů, jiný anesteziologický tým už začal s přípravou příjemce na dalším operačním sále,” vysvětluje vedoucí Resuscitačního oddělení MUDr. Milan Ročeň, Ph.D.
Pacienta teď čeká dlouhá rehabilitace. „Jeho stav, ačkoli je teď stabilní, se může kdykoli změnit. Celý výkon se podařilo zvládnout bez komplikací. Pacient je nyní hospitalizován na resuscitačním oddělení. Je stabilní, dobře spolupracuje a rehabilituje. Hned od počátku u něj došlo k rozvoji funkce transplantovaných orgánů. Ačkoli je jeho stav v současné době velmi uspokojivý, musíme být připraveni na možné komplikace. Největší rizika představují rejekce transplantovaných orgánů a infekční komplikace. Tomu se snažíme předejít specifickou imunosupresivní terapií a preventivně podáváme antibiotika. Pacient má rovněž zatím přísný režim izolace. Jeho aktuální stav denně hodnotíme,“ doplňuje
MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D., přednostka Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Institut klinické a experimentální medicíny se tímto unikátním zákrokem dostává mezi elitní desítku evropských center, která dokáží střevo transplantovat. „V Evropě se provádí přibližně 30-40 transplantací tenkého střeva ročně, a to samostatně nebo v rámci přenosu více orgánů, jako to bylo v našem případě. Jedná se převážně o pacienty se syndromem krátkého střeva a selháním parenterální výživy. Část nemocných potom podstoupí tento výkon při současném selhání jater. Aktuálně na transplantaci tenkého střeva čekají v České republice dva pacienti. Podle zkušeností z okolních zemí by se v Česku potřeba transplantací střeva mohla pohybovat okolo pěti pacientů za rok,“ říká MUDr. Pavel Trunečka, CSc., přednosta Transplantcentra IKEM.
Náklady na multiviscerální transplantaci jsou vzhledem k náročnosti a složitosti zákroku a také dlouhé rekonvalescenci relativně vysoké „Institut klinické a experimentální medicíny se na tento zákrok a spuštění programu transplantací tenkého střeva připravoval už několik let, proto se nám podařilo vyjednat s VZP spolufinancování. Prvních pět milionů korun dají oni, cokoli nad tuto částku pak budeme hradit z našeho rozpočtu. V IKEM se chystáme provádět jen jednotky takovýchto transplantací ročně, a to pouze v případech, že nebude existovat pro daného pacienta jiné řešení,” uzavírá ředitel Institutu klinické a experimentální medicíny MUDr. Aleš Herman, Ph.D.
