Sciencemag.cz
Doporučujeme
Transplantace pěti orgánů najednou. Lékaři a sestry z Kliniky transplantační chirurgie IKEM provedli historicky první transplantaci břišní stěny a všech orgánů dutiny břišní od rozdílných zemřelých dárců. Operace, při níž nejprve odebrali a následně transplantovali pět orgánů společně s břišní stěnou, trvala chirurgickému týmu 15 hodin. Tento náročný výkon podstoupil 46letý pacient, který dostal od jednoho zemřelého dárce žaludek, játra, dvanáctník se slinivkou, tenké střevo a dočasně i slezinu. Od druhého zemřelého dárce pak stěnu břišní. Na tento zákrok se odborníci v IKEM připravovali více než 2 roky.
Pacient byl v IKEM hospitalizován s lokálním tumorem (desmoidem), který mu napadl většinu orgánů v dutině břišní, a i samotnou břišní stěnu tedy přední stranu břicha. Zachránit život mu mohla jen kompletní transplantace břišních orgánů, tzv. multiviscerální štěp a spolu s tím i transplantace celé břišní stěny. Tuto první transplantaci podstoupil pacient před dvěma lety. “Následně došlo k odhojení tenkého střeva, takže jsme ho museli téměř celé odstranit. Jedinou možností, jak tuto situaci vyřešit, byla re-transplantace. Připadalo v úvahu „vyměnit“ jen tenké střevo, to by ale znamenalo vysoké riziko jeho opětovného odhojení. Proto jsme zvolili výměnu opět všech orgánů dutiny břišní. Museli jsem ale ponechat již transplantovanou stěnu břišní. Takový výkon na světě zatím nikdo neprovedl. Rizikem tohoto postupu bylo naopak odhojení stěny břišní. Po důkladném zvážení a zahraničních konzultacích jsme se rozhodli pro tuto variantu. Pacient má všechny orgány v dutině břišní od druhého dárce, stěna břišní od prvního mu zůstala.” říká prof. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D. FRC. Teď je pacient už více než 3 měsíce po úspěšné retransplantaci.
“Po první transplantaci to bylo emočně náročné, nic se mi nechtělo. Postupem času se to srovnalo a snažil jsem se dělat zase vše, co mi to dovolilo. Snažil jsem se zase začlenit do běžného života. Velkou oporou mi byla hlavně rodina,” vzpomíná pacient Pavel. Operace byla technicky i imunologicky velmi náročná, provedení při takto komplexní transplantaci se výrazně liší od běžné transplantace jednoho orgánu. Perfektní koordinace lékařského týmu proto byla klíčová. “Imunologicky je zásadní fakt, že odhojení stěny břišní brání transplantovaná játra. Musí ale být od stejného dárce. Toto pravidlo jsme nemohli dodržet. Příprava proto byla složitá a dlouhá. Chtěli jsme si být jistí, že jsme připraveni včetně léků, které brání případnému odhojení. Z důvodu rizika odhojení jsem pacientovi transportovali dočasně i slezinu, tu jsme odstranili tři dny po operaci,” dodává prof. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D. FRC.
Předpokladem úspěchu každé transplantace je multidisciplinární spolupráce zkušených týmů nejen na operačním sále, ale také v pooperačním období. “Kombinovaný výkon multiviscerální transplantace a břišní stěny je extrémně náročný výkon spojený s rizikem infekčních komplikací a zejména s rizikem rejekcí, tedy odmítnutí transplantátu. První 3 měsíce tak vyžadují denní intenzivní sledování a nelze podcenit žádnou okolnost, která se objeví. Tento postup minimalizuje již tak vysoký výskyt mnoha akutních komplikací,” říká vedoucí lékař pracoviště Parenterální výživy Kliniky diabetologie MUDr. Petr Wohl, Ph.D.
Multiviscerální transplantace představuje velkou výzvu i pro anestezii a pooperační intenzivní péči. „Jeden tým poskytuje specifickou anesteziologickou péči během odběru orgánů od zemřelého dárce, zatímco další anesteziologický tým připravuje příjemce před výkonem a zajišťuje anestezii během operace. Největší výzvou pro nás je úspěšné zvládnutí nejrizikovější fáze transplantace – reperfuze – tedy obnovení průtoku krve transplantovanými orgány; za tím účelem využíváme na operačním sále specifické postupy včetně aplikace kontinuálních eliminačních metod,” vysvětluje přednostka Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče doc. MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D.
V tomto případě trvala anestezie u pacienta Pavla celkem 10 hodin včetně invazivního zajištění a předchozí radiologické intervence. Riziková a náročná je i časná pooperační péče, kdy probíhá spolupráce i s infektologem, klinickým farmaceutem, imunologem, specialistou v oblasti parenterální výživy a gastroenterologem. Nedílnou součástí terapie je rovněž časná rehabilitace. “Pacient dostává účinnou imunosupresivní léčbu, která má zabránit odhojení transplantovaných orgánů, zároveň je ale vysoce citlivý k infekčním komplikacím, takže musíme dodržovat při jeho ošetřování přísný izolační režim. Náročnou ošetřovatelskou péči během hospitalizace poskytují vysoce vzdělané a zkušené sestry,” dodává přednostka Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče doc. MUDr. Eva Kieslichová, Ph.D. Podobné výkony se provádějí například i v Belgii nebo Anglii, ale dosud se orgány i břišní stěna transplantovaly jen od jednoho dárce. První multiviscerální transplantace a transplantace tenkého střeva proběhla v IKEM v roce 2014. Byla to historicky první multiviscerální transplantace v České republice a zároveň i ve střední a východní Evropě.
