Sciencemag.cz
Doporučujeme
Feynman narazil na stejnou propast mezi techniky a managementem i v dalších kontextech – například v otázce selhání motorů: „Měl jsem jednoznačný dojem, že se zde hraje stejná hra jako s těsněním: manažeři změkčovali kritéria a tolerovali více a více chyb, zatímco technici zdola křičeli: ‚POMOC!‘ a ‚Tohle je ČERVENÝ POPLACH!‘“
(pokračování včerejšího úryvku)
Feynmanovy nálezy vedly k závěrům, které rozhodně nesouzněly s postojem šéfa komise Williama Rogerse – typického představitele právnicky vzdělaného, protřelého washingtonského establishmentu. Feynman si proto prosadil, že závěrečná zpráva bude obsahovat jeho vlastní přílohu, v níž ostře zkritizoval management NASA za to, že hrál „ruskou ruletu“, přestože důkazy o narušení o-kroužků jasně vypovídaly, že „něco je špatně“:
Nenápadně, mnohdy se zdánlivě logickým zdůvodněním, se měnila kritéria, aby mohly být lety včas povoleny. Kosmické rakety tudíž létají v relativně nebezpečném stavu, s pravděpodobností závady v řádu procent (přesnější určení je obtížné).
Oficiální management naproti tomu tvrdí, že podle jeho přesvědčení je pravděpodobnost selhání tisíckrát menší. Jedním důvodem může být snaha ujistit vládu o spolehlivosti a úspěšnosti NASA v zájmu přísunu finančních prostředků. Druhým důvodem může být to, že doopravdy věří pravdivosti svých čísel, což by znamenalo takřka neuvěřitelný nedostatek komunikace mezi nimi a zúčastněnými techniky (…).
Pro úspěch technologie je nutné, aby měla realita přednost před PR, přírodu totiž nelze oklamat.
Na tuto zkušenost Feynman vzpomíná v pozdějších pamětech a zachází ještě dál:
„U papalášů NASA,“ napsal, „mne šokovalo několik velmi podezřelých věcí. Kdykoli jsme mluvili s vyššími manažery, trvali na tom, že o problémech dole nic nevěděli (…). Takže buď šéfové nahoře skutečně nic nevěděli, a v tom případě vědět měli, anebo věděli, a v tom případě nám lžou.“
Feynman bystře usoudil, že management NASA padl za oběť vlastní představě o tom, jak rozšiřovat misi po čerstvém úspěchu:
Když skončil měsíční projekt, měla NASA všechny ty lidi pohromadě (…). Když dokončíte velký projekt, nechce se vám nikoho propouštět, takže nastane problém, co s nimi.
Musíte přesvědčit Kongres, že existuje další projekt, který dokáže zvládnout jedině NASA. Aby se to podařilo, je nutno zveličovat, jak bude raketoplán hospodárný, přehánět, jak často může létat, přehánět, jak bude bezpečný, zveličovat, jak ohromných vědeckých poznatků se dosáhne. „Raketoplán může absolvovat tolik a tolik letů a bude stát tolik a tolik, létali jsme přece na Měsíc, takže to dokážeme!“
Tipnul bych si, že technici si zatím dole říkali: „Proboha ne! Tolik letů nezvládneme.“
Jenže týpkové, kteří chtějí dotlačit Kongres ke schválení svých projektů, nechtějí takové řeči ani slyšet. Nejlepší je vůbec je neposlouchat, protože pak se mohou cítit jako poctivci – nechtějí být přece nařčeni, že lžou Kongresu! Takže postoje se hodně rychle začnou měnit: nepříjemné informace odspodu („Máme problém s těsněním a měli bychom ho vyřešit, než poletíme znovu“) se potlačují.
A to je skoro celý příběh – ale ne úplně. Vedení NASA se skutečně cítilo povinno rozšiřovat program raketoplánů s konečným cílem čtyřiadvaceti letů za rok.40 Ale různice mezi managementem a techniky existovaly nejen v NASA, ale též u výrobce Morton Thiokol. V konferenčním telefonickém hovoru den před katastrofou se Lawrence Mulloy z NASA dotázal Joea Kilminstera, viceprezidenta programu pomocných motorů na tuhá paliva Morton Thiokol,
co doporučuje projektová kancelář, načež Kilminster odvětil, že by vypuštění raketoplánu na základě právě vyslechnutého stanoviska techniků nedoporučoval. Mulloy stanovisko techniků zpochybnil s tím, že považuje prezentovaná technická data za nepřesvědčivá. Zmínil, že jsme předložili údaje o pozorování nežádoucího úniku natlakovaného plynu přes těsnění, a chtěl více kvantitativních dat svědčících o tom, že teplota opravdu ovlivňuje schopnost těsnění.
Již zmíněného Ala McDonalda to zmátlo, byl totiž zvyklý, že NASA mnohem spíše „pochybuje o našich zdůvodněních, proč je plánovaný start bezpečný (…). Z nějakého podivného důvodu jsme se ocitli před úkolem kvantitativně dokázat, že dojde s jistotou k selhání, a toho jsme nebyli schopni.“
McDonald vzpomíná, jak Mulloy v jednu chvíli odsekl: „To je tedy povedené! A kdy jako chcete, mortoňáci, abych letěl, napřesrok v dubnu? (…) Večer před vypuštěním je fakt skvělá doba měnit kritéria k povolení startu.“ Generální ředitel Morton Thiokol, Jerry Mason, pak zaintervenoval ve prospěch NASA. „Jsem tady snad jediný, kdo si
myslí, že je oukej odstartovat podle plánu?“ zeptal se. Ozvali se pouze dva technici – Roger Boisjoly a Arnie Thompson. Thompson „přistoupil ke stolu, kde seděli vysocí manažeři, a rozprostřel před nimi náčrty konstrukce spojů a kopie údajů“ vypovídajících o nežádoucím účinku nízkých teplot. Odpovědí Masona a Cala Wigginse – viceprezidenta a generálního ředitele divize kosmických letů – byl „mrazivý pohled“. Boisjoly jim pak ukázal fotografie černých sazí pozorovaných při startu v lednu 1985 mezi primárními a sekundárními o-kroužky. „Podívejte se dobře na tyhle fotky!“ vykřikl. „Přestaňte ignorovat, co na nich je vidět: nízká teplota způsobuje zvýšení úniku plynu přes těsnění spojů!“ Bylo to marné. Mason dokázal zastrašit ostatní manažery včetně Boba Lunda, viceprezidenta pro technický vývoj, aby zvrátili stanovisko techniků a změnili doporučení z „nestartovat“ na „startovat“. Když však George Hardy z Marshallova střediska kosmických letů NASA žádal, aby dostal nové doporučení písemně, McDonald odmítl.
Nakonec musel podepsat Kilminster.
Podstata sporu mezi manažery a techniky Morton Thiokol byla jasná. Pro techniky mělo naprosto prvořadý význam odvrácení katastrofického selhání. Pro management měl prvořadý význam dlouhodobý vztah s NASA. McDonald vzpomínal, že Mulloy věděl, že má Kilminstera pod palcem, protože Kilminster v podstatě pracoval pro něj (…). Chtěl jsem, aby to bylo pouze doporučení techniků, protože jsem dobře znal tlaky na harmonogram a další tlaky na náš manažerský tým v důsledku neustálého zájmu NASA najít druhého dodavatele pro část výroby pomocných startovacích motorů. Náš skluz oproti harmonogramu a to, že jsme stále neměli s NASA podepsanou smlouvu jako výhradní dodavatel dalších šestašedesáti letových motorových souprav, znamenalo, že na nás měla NASA obrovskou páku (…).
Jít proti přání nejdůležitějšího zákazníka by prostě nebyla dobrá politika, natož pak dobrý byznys, byl-li Morton Thiokol tak zranitelný, jak si myslel (kvůli fámám o hledání druhého dodavatele, a zejména kvůli nepodepsanému kontraktu na další a pravděpodobně poslední nákup raketových
motorů bez vypsání veřejné soutěže).
Každý, kdo je obeznámen s veřejnými zakázkami v sektoru obrany – což Feynman nebyl –, si uvědomí tu patologii. Morton Thiokol byl výhradní dodavatel pomocných startovacích motorů v programu, jenž směřoval k vypouštění dvou raketoplánů za měsíc. Kdyby neplnil potřeby manažerů NASA, poptávala by se NASA u jeho konkurentů. Chtěla-li hrát NASA ruskou ruletu, manažeři Morton Thiokol jim rádi nabili revolver a ignorovali své techniky úplně stejně, jako NASA ignorovala ty svoje.
Skutečným bodem selhání Challengeru tudíž nebyly o-kroužky, počasí, Ronald Reagan ani syndrom skupinového myšlení. Byl jím onen kritický konferenční hovor, při němž Mulloy „znásilnil“ Kilminstera a vzápětí Mason s Wigginsem zarazili námitky techniků. Často se ukáže, že se politika katastrofy rodí na podobných pokoutních schůzkách, daleko od prezidentských porad či jednání kabinetu, která obvykle studují dějepisci – kdesi mezi hranou doteku a bezdotekovou hranou, v zešeřelé říši středního managementu.
úryvek z knihy: Niall Ferguson: Zkáza. Politické aspekty katastrof, Argo a Dokořán 2025
o knize na stránkách vydavatele
