Sciencemag.cz
Doporučujeme
V některých zařízeních nepodávají lékaři virostatika pacientům, u kterých už uplynulo sedm a více dní od pozitivního testu.
Téměř stovku pacientů v kritickém stavu již lékaři VFN převezli v době pandemie na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) a 1.
lékařské fakulty v Praze z jiných nemocnic po celé České republice. Celkově jich ve VFN na přístrojích skončilo přes dva tisíce. Covidové pacienty zde lékaři léčí na základě virové nálože v těle, kvůli přenosu nebezpečných bakterií již nepoužívají ochranné kombinézy a snaží se minimalizovat délku připojení pacientů na umělé plicní ventilaci. Každým dnem na ní totiž nemocní ztrácejí i 5 procent své svalové hmoty.
„Na naší klinice se od začátku pandemie koncentrovali pacienti s nejtěžší formou covidu-19. Celkově tu prošlo intenzivní péčí více než dva tisíce pacientů. Od roku 2020 evidujeme téměř 300 těžkých SARS-CoV-2 ARDS, tzv. syndromů akutní dechové tísně, z toho jsme 115 lidí museli připojit na ECMO. Pro 85 pacientů v kritickém stavu jsme museli vyjet urgentně do jiných nemocnic v Čechách i na Moravě,“ uvedl přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny VFN a 1. LF UK doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D., MHA, s tím, že lékaři VFN za dobu pandemie již udělali v péči o pacienty znatelný pokrok. Řadu opatření i léčebných postupů, bez kterých si na počátku nedovedli práci na klinice v covidovém prostředí představit, diametrálně změnili. Svou inovativní léčbou, specifickými postupy, a především zkušenostmi je KARIM VFN zároveň konziliárním pracovištěm pro řadu jiných nemocnic.
Efektivní podávání virostatik
Již rok používají lékaři z KARIM pro stanovení diagnózy a množství infekce jen laboratorní antigenní testy, a to jak z dýchacích cest, tak i z krve. „Oproti PCR testům jsou lepší pro stanovení nálože viru, infekčního rizika pro okolí a určení indikace k virostatikům a monoklonálních protilátek. Právě odhad virové nálože nám umožňuje léčit pacienta efektivněji. Když je nálož nízká, už nemá cenu podávat virostatika, která zabraňují množení viru v těle. Naopak se setkáváme s tím, že v některých zařízeních nepodávají lékaři virostatika pacientům, u kterých už uplynulo sedm a více dní od pozitivního testu. Jsou si jisti, že už v sobě živý vir nemají. Nemusí to být ale pravda. Naše data prokazují, že až polovina lidí s beta i delta mutací ho má i přes deset dní. Vedle toho nemusí mít ani svoje neutralizační protilátky,“ vysvětlil vedoucí lékař intenzivní péče KARIM VFN a 1. LF UK doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC, s tím, že ECMO tým lékařů VFN běžně přiváží z ostatních nemocnic na KARIM pacienty, kteří nebyli léčeni virostatiky ani monoklonálními protilátkami a je možné, že zbytečně skončili vedle ventilátoru i na mimotělním oběhu ECMO, kde mají jen 60% šanci na uzdravení.
Minimalizace délky připojení pacientů na umělé plicní ventilace
Oproti řadě jiných nemocnic není ani rutinní součástí diagnostiky pacientů na KARIM VFN počítačová tomografie-vyšetření CT. Lékaři si vystačí s ultrazvukem, echokardiografií a RTG hrudníku. „Data z CT pro nás nejsou u většiny nutností. Vystačíme si většinou s běžným ultrazvukem, echokardiografií a RTG u lůžka. Šetříme tím nejen kapacity nemocnice, ale především kriticky nemocné pacienty, pro které je transport na vyšetření velmi náročný,“ zdůraznil doc. Martin Balík. Lékaři zde navíc individualizují protisrážlivou léčbu, v pozdější fázi onemocnění podávají kortikosteroidy a nebojují s tzv. cytokinovou bouří, protože jí naprostá většina pacientů nemá. Co nejdříve pak pacienty odpojují od umělé plicní ventilace, jejíž limity odhalil právě covid-19. „Dvě třetiny našich pacientů jsou obézní a dvacet procent je kriticky obézních s BMI přes 40. Když jsou tito lidé imobilizovaní na přístrojích, musíme se snažit je co nejrychleji rozhýbat. Kdybychom čekali s tracheostomií 14 dní do jejich bezinfekčnosti, tak by se toho nemuseli dožít. Každý den na umělé plicní ventilaci totiž znamená snížení svalové hmoty o čtyři až pět procent. Ve chvíli, kdy je někdo hodně obézní, tak první, co zmizí, jsou svaly a zůstane skelet a tuk. Jsme tedy zastánci časné tracheostomie a bronchoskopie bez ohledu na infekčnost pacienta,“ doplnil doc. Balík.
Intenzivní péče bez ochranných obleků
Specifikem intenzivní péče KARIM VFN během covidu je i omezení nošení ochranných obleků. Lékaři používají jen respirátory a rukavice. „Důvodem, proč od února loňského roku nepoužíváme ochranné
kombinézy a obleky, je především ochrana našich pacientů před přenosem bakterií na rukávech obleků. S ECMO výjezdy a příjmy jinak kriticky nemocných jsme si v průběhu epidemie na naše oddělení začali přivážet pacienty s velmi odolnými bakteriemi, se kterými jsme se u nás dříve nepotkávali. V určité fázi se nám úmrtnost pacientů zvýšila o 6 až 8 procent. Ve chvíli, kdy se náš personál naočkoval a promořil, přestali jsme ochranné obleky nosit a mortalita se zase snížila. Nebojíme se tolik covidu, jako právě bakterií, plísní a jiných virů, které ho provázejí,“ řekl přednosta kliniky doc. Jan Bláha. Tím, že mají pacienti na KARIM zajištěné dýchací cesty, je navíc riziko přenosu viru minimální.
Vzhledem k tomu, že se jedná o oddělení s kriticky nemocnými pacienty, neomezují tu lékaři v době pandemie ani návštěvy příbuzných. „Od začátku tu máme návštěvy povolené. Na klinice máme nejtěžší případy a lidé tu mohou zemřít během jednoho, dvou dnů. Pokud je pacient infekční, tak jeho blízké oblečeme do ochranných pomůcek a návštěvu povolíme. Vše je o lidském přístupu,” uzavřel doc. Bláha.
