Sciencemag.cz
Doporučujeme
Současná Margo zemře, pokud dřívější Margo považovala demenci za nedůstojnou – jsou ale obě vůbec toutéž osobou?
V řadě zemí, včetně České republiky, lze prostřednictvím tzv. institutu dříve vyslovených přání (advance directives) zaznamenat preference pacienta ohledně lékařských úkonů, s nimiž souhlasí, nebo které naopak odmítá, pokud by pozbyl kompetence. Prosazení institutu dříve vyslovených přání do českého zákonodárství bylo vítáno jako triumf ve snaze dopřát lidem více kontroly nad okolnostmi závěru jejich života. Proti tomuto nástroji však lze vznést řadu faktických i normativních námitek. V posledních desetiletích s nimi přišla zvláště americká bioetička Rebecca Dresserová. Pacient snažící se formulovat přání ohledně nějaké palety možných situací, které mohou nastat ve více či méně vzdálené budoucnosti, nemá v první řadě k dispozici dostatek faktů o diagnóze, prognóze a možnostech léčby.
Takový pacient je v úplně jiné situaci než jeho protějšek, jenž může ve shodě s doktrínou o informovaném souhlasu konzultovat svou situaci s ošetřujícím lékařem tady a teď. Dopředu vyslovená přání jsou tedy nutně nespecifická a vágní. To znamená, že beztak musejí být interpretována lékaři a třetími osobami, které se snaží odhadnout, co pacient mínil formulacemi jako „Neresuscitovat“. Neresuscitovat za žádných okolností? Nebo resuscitovat, pokud bude možná alespoň tolerovatelná existence? Jaká existence by ale byla pro danou osobu tolerovatelná? To znamená, že institut dříve vyslovených přání poskytuje jen nedokonalý vhled do mysli pacienta.
Dresserová však vznáší i normativní námitky vůči institutu dříve vyslovených přání, a to zvláště v případech, kdy se dřívější přání pacienta dostane do rozporu s jeho současnými zájmy. Takový případ může nastat u pacientů, kteří v minulosti, na vrcholu svých duševních sil, zaznamenali přání, aby v případě demence, Alzheimerovy nemoci apod. nebyli léčeni ani při triviálním onemocnění, protože preferovali smrt před pokračováním života za podmínek podobného duševního úpadku. Jenže co když jsou v současnosti v takovém stavu spokojení? Americký filozof a teoretik práva Ronald Dworkin popsal takový případ ve své knize Life’s Dominion. Dovolím si příslušnou pasáž ocitovat v její úplnosti:
Když byl Andrew Firlik studentem medicíny, setkal se se čtyřiapadesátiletou obětí Alzheimerovy nemoci, která se jmenovala Margo, a začal ji denně navštěvovat v jejím bytě, kde se o ni staral ošetřovatel. Dveře bytu měly mnoho zámků, aby zabránily Margo vyklouznout v noci a toulat se v noční košili parkem, což v minulosti dělala. Pokaždé když Firlik přišel, tvrdila Margo, že ho zná, ačkoli nikdy nevyslovila jeho jméno, a on měl podezření, že to byla pouhá zdvořilost. Říkala, že čte detektivky, ale Firlik „si všiml, že den po dni v knize přeskakovala zcela nahodile; založené místo se měnilo o desítky stránek […]. Možná se cítí dobře, když jen tak sedí a brouká si pro sebe, pomalu se houpá zepředu dozadu, často pokyvuje a příležitostně obrátí další stránku.“ Margo navštěvovala výtvarný kurz pro pacienty s Alzheimerovou nemocí – všichni, včetně ní, malovali pokaždé v podstatě stejný obrázek, s výjimkou závěru, těsně před smrtí, kdy se jejich obrázky zjednodušily. Firlika podle jeho vyjádření zmátlo, že „navzdory své nemoci, nebo možná jaksi díky ní, je Margo nepopiratelně jedním z nejšťastnějších lidí, které jsem kdy potkal“. Zvláště se zmiňuje o její rozkoši z pojídání chleba s pomazánkou z arašídového másla. Ale táže se: „Jestliže už někdo nemůže hromadit nové vzpomínky, zatímco ty staré rychle blednou, co zbývá? Kdo je Margo?“
Dworkin nás nyní vyzývá, abychom si představili, že Margo v minulosti, před nástupem demence, zaznamenala přání, aby v případě hlubokého duševního úpadku nebyla léčena ani při jednoduchém infekčním onemocnění. Jenže Margo je v tomto stavu, do něhož mezitím dospěla, vcelku šťastná. Onemocní-li nyní zápalem plic, mají jí ve shodě s jejím dřívějším přáním být odepřena i běžná antibiotika, takže současná Margo zemře, neboť dřívější Margo považovala demenci za nedůstojnou? Dworkin se domnívá, že ano, takže zájmy dřívější, kompetentní Margo mají dostat přednost před zájmy současné dementní Margo. Dworkin zdůvodňuje tento závěr s pomocí distinkce mezi dvěma typy zájmů. Každá bytost má zkušenostní zájmy (experiential interests) v tom smyslu, že jí jde o její vlastní blaho.
Všichni děláme věci, protože se nám líbí zakoušet, jak je děláme: třeba hrát softbal nebo vařit či se dobře najíst, nebo se dívat na fotbal, nebo se podvanácté dívat na Casablanku, nebo se procházet v říjnu lesem, nebo poslouchat Figarovu svatbu, nebo rychle plachtit po větru, nebo prostě na něčem tvrdě pracovat. Požitky, jako jsou tyto, jsou podstatné pro dobrý život; život, který by neobsahoval nic, co by nebylo úžasné jen tím, jaký to vyvolává pocit, by nebyl úplný, nýbrž nesmyslný.
Ale hodnota podobných zkušeností pro toho či onoho z nás závisí právě jen na skutečnosti, že nám jsou příjemné. Ten, kdo nemá rád jahodovou zmrzlinu nebo Casablanku, ale má jiné preference, se nedopouští žádné chyby. Předmětem zkušenostních zájmů jsou tedy dobra v hédonistickém smyslu, jak o nich byla řeč v 6. kapitole. Ale kromě podobných zkušenostních zájmů mají lidé podle Dworkina navíc i zásadní zájmy (critical interests):
[…] zájmy, díky jejichž uspokojení se jejich život stává skutečně lepším; pokud by si tyto zájmy nepřipustili, mýlili by se a byli by na tom skutečně hůř. Přesvědčení o tom, co pomůže život učinit dobrým jako celek, jsou přesvědčeními o těchto důležitějších zájmech. Představují kritické soudy spíše než pouhé zkušenostní preference.
Příklady věcí, které jsou předmětem našich zásadních zájmů, jsou přátelství či jistá míra úspěchu a naplnění v práci. O takových věcech se lidé obvykle domnívají, že jsou dobré nejen proto, že přinášejí potěšení, ale že bychom je měli chtít zažít. Rozdíl mezi zkušenostními a zásadními zájmy může na první pohled vypadat elitářsky, jako by život lidí, kteří nad ním příliš nepřemýšlejí a chtějí ho hlavně prožít příjemně, nestál za nic. Jako by se tedy na tento pojem vztahovaly některé z námitek, o kterých jsem uvažoval při obhajobě autonomie v 7. kapitole. To ale není Dworkinovým záměrem; naopak, jde mu o to, „identifikovat co je elitní, ve smyslu aspirace, ve většině životů […] dokonce i lidé, jejichž životy vypadají neplánovitě, jsou často vedeni jistým smyslem pro obecný životní styl, který považují za vhodný, a pro to, jaká rozhodnutí jim připadají nejen momentálně dobrá, ale vyjadřující jejich osobnostní charakter“.
Pokud jde o Margo, ta vždy měla a má i teď zkušenostní zájmy, přestože v současnosti jsou velmi zjednodušené. Bohužel však přišla o svou dřívější schopnost formulovat zásadní zájmy. Lze si představit, že zásadním zájmem dřívější Margo bylo žít život podle nějakého plánu, v jehož světle je její současná existence bezcenná.
Dworkin má za to, že i v této situaci dosud platí původní zásadní zájem, neboť Margo již není s to ho změnit. Proto by měla převážit její dřívější přání nepokračovat v životě v dementním stavu. Rebecca Dresserová s Dworkinem nesouhlasí, přičemž se opírá o svou shora zmíněnou kritiku institutu dříve vyslovených přání. Jestliže dříve vyslovená přání poskytují jen nedokonalý vhled do mysli pacienta, je třeba brát v úvahu jen jeho nejlepší současné zájmy – v případě Margo tedy její současné zkušenostní zájmy. Dresserová píše:
Šťastná a spokojená Margo by utrpěla rozhodnutím, které se pokouší prosadit její zásadní zájmy, o něž ona již nestojí. To je podle mého důvod pro strategii proti aktivnímu usmrcení nebo přerušení efektivní, nezatěžující léčby – například antibiotiky – u dementních pacientů, jejichž životy jim poskytují radosti a zadostiučinění toho druhu, jimž se těší Margo.
Ve starším textu však Dresserová nabízí ještě radikálnější argument proti spoléhání se na dříve vyslovená přání, který se opírá o jisté, v současnosti velmi rozšířené pojetí osobní identity, o němž
jsem se zmínil ve 2. kapitole. Podle tzv. psychologické teorie osobní identity jsou dvě osoby identické, pokud mezi nimi existuje dostatečné množství psychologických souvislostí. Například já jsem táž osoba jako Tomáš Hříbek před dvaceti nebo třiceti lety, protože mne k oné dřívější osobě váže více vzpomínek než k jakékoli jiné, uskutečnil jsem řadu jejích plánů atd. Lze však argumentovat, že dementní Margo není táž osoba jako dřívější kompetentní Margo, protože dementní Margo si na onu osobu nevzpomíná, nesdílí žádné její ideály a plány, nemluvě o jejích zásadních zájmech.
Pokud jsou dementní Margo a kompetentní Margo dvě rozdílné osoby, proč by měla ta první být vázána zásadními zájmy té dříve vyslovená přání a nevyžádaná eutanazie druhé, které ani nedokáže pochopit?
tento text je úryvkem z knihy:
Tomáš Hříbek: Obrana asistované smrti
Academia 2021
O knize na stránkách vydavatele
